胶质母细胞瘤是一种成人恶性脑肿瘤，中位总生存期在新诊断患者中只有14.5个月，而复发胶质母细胞瘤(rGBM)的复发后生存期仅6到9个月。因胶质母细胞瘤的免疫抑制性肿瘤微环境，免疫点抑制剂单药疗法在复发胶质母细胞瘤中尚未成功。
白细胞介素(IL-12) 作为促炎症因子，可提高干扰素γ(IFNγ) 的生成从而改善肿瘤微环境的免疫抑制性，但全身性IL-12的临床试验却因耐受性差而终止1。可控性IL-2基因治疗是一种搭载IL-12转基因的腺病毒载体, Ad-RTS-hIL-12。其中，IL-12的转录是由一个需配体激活的生物开关RheoSwitch Therapeutic System®(RTS)控制的。只有在口服Veledimex (VDX)这种激活型配体后，才能激活IL-12的转录，从而实现IL-12表达的可控性。此外，通过术中瘤周注射将IL-12转基因的表达局限于肿瘤，从而局部改变免疫抑制性的肿瘤微环境，以减小全身性毒性。
以往的临床试验提示可控性IL-12疗法虽然刺激免疫细胞浸润，但也提高PD-1/PD-L1表达而促进肿瘤细胞免疫逃逸，因此在该单臂、开放标签、多中心、剂量递增的I期临床试验中，利用IL-12基因治疗联合PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab），评估此联合方案在复发胶质母细胞瘤患者中的安全性，共21位患者接受治疗。OB视讯研究结果表明，可控性IL-12基因治疗联合纳武利尤单抗的方案治疗复发胶质母细胞瘤是安全的，仅一例3-4级脑水肿，OB视讯最常见的是2级细胞因子释放综合征。尽管I期试验无法验证有效性，但10mg VDX中位生存期(mOS)为16.9个月，与之前IL-12单药治疗rGBM的生存期相当，且优于纳武利尤单抗单药治疗2，但20mg VDX mOS仅8.5个月，短于IL-12单药治疗的生存期，提示PD-1抑制剂仅在联合低剂量VDX时才有生存获益，可能原因包括：1）患者差异：IL-12单药临床试验中多灶性患者比例少于联合治疗；2）20mg VDX队列的患者依从性低于10mg VDX队列；3）10mg VDX队列由于先开始治疗，接受的纳武利尤单抗总剂量更多。
有4/21位患者治疗后再复发，从而获得4个配对的治疗前和治疗后组织样本进行多重荧光染色，结果提示免疫点抑制剂的确降低IL-12基因疗法导致的PD-1/PD-L1高表达。但治疗后激活的肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)也有所下降，这提示联合治疗时纳武利尤单抗的给药时机可能会影响IL-12的免疫激活作用，需要进一步的临床试验来验证最优的给药方案。此外，尽管联合疗法也提高肿瘤内IFNγ，但瘤内IFNγ水平远少于IL-12单药治疗，再次提示纳武利尤单抗对IL-12的免疫效应有一定的破坏作用。
最后，此研究虽然是I期临床试验而无法验证有效性，但此I期临床研究的结果支持两种免疫治疗联合的耐受性，并且可控性地表达IL-12是一种新颖的免疫治疗，其临床应用价值值得期待。目前，可控性IL-12联合新辅助PD-1抑制剂的II期临床试验已完成招募，但试验方案可能需要调整，以探究最佳的抗PD-1给药时机和是否联合其他方式来阻断PD-1/PD-L1通路会更有效。
前期的I期临床试验 (NCT02026271)，在复发胶质母细胞瘤中VDX-调节的IL-12基因疗法可提高CD8+ T细胞浸润，并且中位总生存期达12.7个月，但也同时提高PD-1/PD-L1的表达量3。因此，与免疫检查点抑制剂的联合治疗可能得到更显著的生存获益。
此I期临床试验 (NCT03636477)入组条件包括：成人,复发胶质母细胞瘤，需再次手术切除肿瘤。共招募21位患者，分成3个剂量递增的队列：(1) 新辅助及辅助纳武利尤单抗 (1mg/kg) 和VDX (10mg) 的联合治疗 (n = 3)；(2) 新辅助及辅助纳武利尤单抗 (3mg/kg) 和VDX (10mg) 的联合治疗 (n = 3)；(3) 新辅助及辅助纳武利尤单抗 (3mg/kg) 和VDX (20mg) 的联合治疗 (n = 15)。研究设计：在肿瘤切除手术的7( ±3) 天前静脉注射纳武利尤单抗，然后在术前3小时口服第一剂VDX。切除肿瘤后，在瘤周注射Ad-RTS-hIL-12，并且术后14天内每天一次口服VDX。术后第15天开始，每两周注射一剂纳武利尤单抗。主要终点为安全性评估，次要终点包括总生存期(mOS)、VDX浓度、相关免疫反应。
联合疗法的毒性与IL-12基因单药治疗的毒性相当，常见的3级及以上不良反应包括：与IL-12治疗相关的淋巴细胞减少(28.6%)，与纳武利尤单抗相关的淋巴细胞减少(14.3%)和脑水肿(14.3%)。超过60%的患者有2级的细胞因子释放综合征。毒性与剂量有关，且在暂停VDX和/或纳武利尤单抗用药后可逆转。血浆药代动力学显示VDX的脑肿瘤组织有效渗透剂量和IL-12的产生相关，且治疗后活检的肿瘤中IFNγ增加。VDX 10mg联合纳武利尤单抗的中位总生存期(mOS) 为16.9个月，所有患者的mOS为9.8个月。总结来看，此免疫联合治疗方法的安全性已确立，并正在开展免疫检查点抑制剂联合可控性IL-12基因疗法的二期临床试验 (NCT04006119)。
北京协和医院神经外科，北京协和医学院医学培养模式改革试点班2022级博士生康筱曼