我很诧异他为什么会怀疑自己得了心肌炎，看他极度难受的样子，我赶紧让他坐下来。

　　蓝色的急诊病历本在灯光的照射下显得格外刺眼，我一边询问患者一边登记着他的信息，患者姓夏，今年45岁，我们暂且称他为老夏吧。

　　老夏之所以怀疑自己得了病毒性心肌炎，是因为在胸痛前一周他感冒了，当时有发热、咽痛和鼻塞的症状，于是自己上网查询了一下，发现自己的症状很符合心肌炎的诊断，于是对号入座，越想越害怕OB视讯。

　　要想明确诊断其实不难，第一看病史和体征，心肌炎的患者往往是在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内发生，可有胸痛、胸闷、气短、乏力、心悸等症状，医生检查时有可能发现心尖区第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等。

　　第二看检查，心肌炎出现的时候心电图往往会有异常改变，抽血查心肌酶也会有异常，特别是肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）会有明显增高。

　　当然，如果能从心内膜、心肌、心包活检中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，OB视讯那么可100%明确。只是，实际情况没那么简单，很多时候患者情况不稳定，不适合心肌活检，心肌活检属于有创检查，很多患者不愿意。

　　根据医生的经验，如果满足一二两点，且排除了其他原因导致的心肌疾病，也可诊断为病毒性心肌炎。

　　心电图检查这时显得尤为重要，对于所有胸痛患者，心电图是必检项目，值班的时候，经常碰到胸痛患者不愿意做心电图，甚至觉得医生乱开检查，那是因为他们对医学不够了解，不知道胸痛的危险系数很高很高。

　　老夏做完了心电图，长条状的心电图纸，上面是各种起伏的心电波，我一边看一边皱起眉头，我告诉老夏，心电图有问题。

　　你看这里，还有这里，都有改变，ST-T改变，是病毒性心肌炎？还是急性心肌梗死呢？说是病毒性心肌炎吧，没那么典型，说是急性心肌梗死吧，也没那么典型。

　　急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。

　　病毒性心肌炎引起的症状，急性心肌梗死同样有可能引起，两者的心电图表现也可能很相似，此时光凭心电图不能做出明确的诊断，抽血结果非常重要。

　　得知情况后，二线秦主任赶来了，OB视讯他看到躺在病床上的老夏，又看了看心电监护仪，心率很快，超过了115次/分，呼吸频率也很快，指脉氧是正常的，血压呢，却只有90/60mmHg。

　　不是，患者刚来时血压很高，有170/110mmHg，现在是平躺休息后复测的血压。

　　让人意想不到的情况出现了，右侧90/60mmHg，左侧竟然高达160/100mmHg。

　　这个病人要赶紧去做一个主动脉的CTA，记住，不能让患者走过去，必须推床。说完秦主任又转向老夏，告诉他，一定不要动，要绝对卧床！

　　我当然知道秦主任要做主动脉CTA的原因，除了心肌炎和急性心肌梗死外，还有一种疾病不能排除，那就是主动脉夹层。

　　我对主动脉夹层是印象时刻的，半年前，一名50岁的男性患者因为撕裂样胸痛来就诊，刚说完胸痛二字就倒了下去，秦主任带着我抢救了整整两个小时，也没能挽回患者的生命，最后的尸检结果证实为主动脉夹层！

　　胸痛是一种十万火急的症状，像急性心肌梗死、病毒性心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞等极为严重的疾病都会导致胸痛，如果没有及时发现和处理，很短的时间里，患者就可能因此丧命。

　　有些胸痛患者做一个心电图就能弄清什么原因，但也有的胸痛患者就需要很多检查，就像老夏这样的患者。

　　很快，主动脉CTA做完了，抽血结果也出来了，患者的心肌酶和肌钙蛋白没有异常，只是根据症状、体征加心电图，显然不能诊断急性心肌梗死或病毒性心肌炎。

　　很快，老夏便被推进了手术室接受急诊手术，对于老夏来说，这是极为漫长的一夜，主动脉夹层是一种十万火急的疾病，进展迅速，25%的患者在起病后24小时内死亡，超过50%的患者在发病后一周内死亡，如果发现有主动脉夹层，即便当时没有破裂，如果不进行特殊干预，发病1年后的死亡率高达90%以上。

　　手术前，我对他说，再晚治疗随时致命！如今，他闯过了鬼门关，我对他说，你的命可真大！

　　主动脉夹层和高血压之间有着紧密关联，你可以理解为难兄难弟，OB视讯有文献报道，50.1%-75.9%的主动脉夹层患者有高血压病史，一旦形成主动脉夹层，患者的血压往往会呈现一些异于平常的变化，比如主动脉夹层出现进展时可以表现为明显的心前区的撕裂样疼痛。而且疼痛的剧烈程度和血压一般成正比，也就是血压越高，疼痛的程度也就越剧烈。当主动脉夹层撕裂累及一侧的头臂干时，可能会出现受累侧的动脉血压明显的下降。有时主动脉夹层累及了肾动脉时还会导致肾血流的明显的减少，进而反射性的引起高血压。

　　由于主动脉夹层会引起四肢血压的变化，而且变化较大，常常出现四肢血压不对等，所以在测量的时候，不能光测一边，要四肢都要测。

　　老夏刚来的时候，护士只是测了他的左手血压，我问了老夏，得知他有高血压，也没有多想，直到秦主任测了四肢的血压，这才发现，别有洞天！

　　对于医生而言，细节决定成败，当我刚入医学院的时候，老师就告诉我，行医一定要注意细节，行医如履薄冰，我们与生命打交道，任何马虎都不能有！

　　秦主任拍了拍我的肩膀，你还年轻，慢慢来吧！作为医生OB视讯，我们需要检查设备来验证我们的推断，但是在推断前，病史和体格检查至关重要，我们不能忽视其中的任何一个细节，只有这样，才对得起自己的良心，才是合格的医生！